“Por qué se producen los accidentes. Un viaje de ida y vuelta”

“Para que se materialice un accidente es necesario que se cumplan una serie de condiciones previas. Sin el concurso simultáneo de todas ellas, las probabilidades de que ocurra el suceso con dicho resultado disminuyen”
Artículo Técnico:
D. Luis J. Gómez Pérez
D. Antonio M. Alfonso López
Área de Prevención de FREMAP-Mutua Colaboradora con la Seguridad Social, nº 61

¿Hay alguien, gerente, director, técnico, operario…, que no sepa, por ejemplo, que los centros de trabajo deben estar ordenados y limpios? ¿O que un equipo de trabajo debe estar en buen estado? ¿o cualquier otra medida que evite que se produzca un accidente o incidente? ¿Hay alguien que no haya recibido alguna formación o información sobre prevención de riesgos laborales? Y, sin embargo, ¿Por qué sigue produciéndose un número tan elevado de accidentes y daños a la salud?

Existiendo legislación y normativa en prevención de riesgos laborales, formación e información a todos los niveles, sanciones y sobre todo dolor, ¿Por qué siguen produciéndose los accidentes?

En esta “Práctica Preventiva” se va a realizar un viaje de ida y vuelta en la producción de un accidente. El viaje de ida consistirá en partir desde los orígenes hacía el accidente. En el de vuelta, partiremos del accidente con el fin de llegar a los orígenes del mismo. Lo ideal sería que ambos caminos fueran los mismos. Desgraciadamente no es así, por muchos factores que intentaremos explicar.

Cada vez que se produce un accidente de trabajo, lo habitual es preguntarse cómo ha ocurrido y tratar de encontrar la respuesta. Tal vez, desde el punto de vista preventivo, sería interesante y más útil intentar responder a otra pregunta más ¿Por qué ha ocurrido el accidente?

Vamos a tratar de aportar nuestro grano de arena, intentando transmitir ideas que puedan ayudar a una mejor comprensión del “Por qué” y no solo del “Cómo”.

En todo caso, para desarrollar nuestra exposición, intentaremos no utilizar términos académicos que pudieran desviar la atención del propósito de esta “Práctica Preventiva”. Todo lo que aquí se expone tiene una explicación científica y sus correspondientes definiciones y términos que lo concretan, que es importante conocer; si bien, consideramos que es aún más importante entenderlos y comprenderlos a priori.

Del origen al accidente

Para que se produzca un daño a la salud de un trabajador, es necesario que previamente ocurra un suceso que lo ocasione. Ese suceso es el accidente. Además, para que se materialice un accidente es necesario que se cumplan una serie de condiciones previas. Sin el concurso simultáneo de todas ellas, la probabilidad de que ocurra el suceso con dicho resultado disminuyen.

Estas condiciones previas son las siguientes.

A) Antes del suceso debe haberse generado una serie de situaciones con unos requisitos especiales:

No puede darse una sola situación. Deben producirse varias.
No es necesario que estén relacionadas directamente con el suceso que se va a materializar en el futuro en forma de lesiones y daños.
Tampoco es necesario que todas aparezcan al mismo tiempo. Es más, suelen aparecer por separado.
Es esencial que una vez generadas se mantengan en el tiempo. Aunque cada una surja en diferentes momentos, puede incluso que años, deben permanecer.
Pueden evolucionar o transformarse en otras situaciones nuevas.
Estas situaciones no son solo físicas. También son estados personales u organizacionales.
Aun cuando deseáramos hacerlo, en algunas de ellas no se puede actuar para eliminarlas. Ya sea porque no está en nuestras manos, porque no se disponga de recursos, porque no es técnicamente posible, etc.

A estas situaciones las llamamos causas y circunstancias. La diferencia entre ambas es cuestión de matices: Sobre una causa es posible actuar; sobre una circunstancia es más difícil e incluso puede ser imposible. Por ejemplo, la lluvia es una circunstancia. Un problema personal es otra circunstancia. Efectos de estas circunstancias pueden convertirse en causas.

La lluvia como circunstancia puede provocar un suelo deslizante. Así mismo, un problema personal puede ocasionar una falta de atención.

B) Una condición imprescindible es que estas situaciones no pueden ser visibles todas a la vez. Una o más deben permanecer invisibles y no detectables.

Lo mismo que un cazador cuando coloca una trampa, esta es ocultada para que las posibles víctimas no la detecten, las causas necesitan “hacerse invisibles”.

El accidente se hace visible por los daños y lesiones que provoca. Esto quiere decir que, por alguna razón, antes no era visible para nadie. Porque si lo hubiera sido, con toda seguridad el accidente no se hubiera producido.

Las causas se pueden ocultar, “hacer invisibles”, de diferentes maneras:

Se pueden ocultar con elementos que no llamen la atención. Por ejemplo, un hueco en el suelo puede ser ocultado con un palé, unas cajas o cualquier otro elemento. Una herramienta, puede ocultarse entre otras herramientas o abandonarla en un emplazamiento no conocido por el resto del personal.
Se puede acostumbrar al ser humano a convivir con estas situaciones. De tal manera, que algo que en un principio es anómalo o llama la atención, con hábitos adquiridos y con rutinas, puede hacerse invisible y no detectable.
También se pueden ocultar algunas causas haciendo que las potenciales consecuencias que entrañen las mismas sean aceptadas. De esta manera, aunque la causa sea visible, se asume como normal, convirtiéndola en “invisible”.
Por último y tal vez el más eficaz elemento que contribuye a hacer invisible estas situaciones es el desconocimiento. Ignorar los efectos a corto, medio y largo plazo de determinadas actuaciones, de procesos físicos, de factores organizacionales, de reacciones y actitudes humanas, etc. provoca la ausencia total de mecanismos de detección de las causas.

C) La última condición necesaria es que el trabajador que vaya a sufrir las lesiones debe interaccionar de forma simultánea, directa o indirectamente, con todas estas situaciones. Como se dice coloquialmente: Debe coincidir en tiempo y en lugar con todas ellas.

Estos son esencialmente los elementos que se precisan para que se produzca un accidente y revelan no sólo cómo ocurren, sino también el porqué. Cuando se dan estas condiciones, la garantía de que el accidente se va a producir es prácticamente total.

Conforme van apareciendo las causas y las circunstancias, la probabilidad de que ocurra este hecho no deseado va aumentando. Y aquí introducimos un concepto que todos conocemos: el riesgo.

Se puede definir el “riesgo” como la probabilidad de que algo no deseado ocurra. El riesgo de accidente no aparece en el momento en el que un trabajador inicia una actividad o una tarea. El proceso de generación del riesgo se pone en marcha mucho antes, cuando se concibe la actividad que hay que realizar y se “hace invisible”, es la primera situación de las muchas que se van a ir generando en el camino previo a la materialización del accidente.

Por lo tanto, las situaciones de riesgo comienzan a generarse desde el mismo momento de la concepción o de la idea de llevar a cabo una actividad.

Habría que hacer una puntualización. Las lesiones que se producen como consecuencia del accidente de trabajo, conciernen a otro campo distinto de la prevención. No es prevenir. A partir de ese momento lo que ocurre es que se reacciona a las consecuencias del accidente; lo que se efectúa como parte de las prestaciones en el ámbito de las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, cuyo fin es prestar asistencia técnica una vez producido el accidente. Para que haya lesiones, primero se debe producir el accidente. La protección mediante “control reactivo” es un ámbito en que se pretende actuar sobre las posibles lesiones que se pueden volver a producir en otro trabajador, con la finalidad de que éstas no vuelvan a repetirse, o en su caso, sean las mínimas y con la menor gravedad posible.

En este camino que estamos realizando llegamos tan solo hasta el accidente. Si bien, no debemos obviar la protección que requieren los trabajadores pues, como se ha comentado, en la mayoría de las ocasiones las probabilidades del riesgo disminuyen, siendo imposible eliminarlo.

Del accidente hasta su origen

Hasta ahora, hemos recorrido el camino que conduce al accidente, desde el origen mismo de la actividad laboral. A continuación, vamos a realizar el camino inverso. Es el camino que se realiza cuando un accidente se produce y es analizado.

El camino inverso presenta una serie de dificultades. Se parte del hecho desgraciado de un accidente y se trata de descubrir todas las causas y circunstancias que, en mayor o menor medida, contribuyeron al mismo. Algunas de estas dificultades están relacionadas con las condiciones que mencionábamos anteriormente. Entre ellas destacamos:

Se analiza un accidente concreto. Pero no para evitarlo, ya que desafortunadamente ha ocurrido y es pasado. Se analiza para evitar los futuros accidentes en los que pudieran intervenir las causas y circunstancias que lo provocaron. Dos accidentes nunca son iguales, pero sus causas pueden coincidir.
En todo caso, existen situaciones que permanecen “invisibles” después del accidente.
Hay situaciones que están presentes desde mucho tiempo atrás y forman parte de la propia organización y gestión de la empresa, por lo que muchas veces no son consideradas como causas.
Muchas situaciones han evolucionado y se han transformado en otras. La identificación de estas últimas puede ocasionar que se decida abandonar una línea de investigación, impidiendo el descubrimiento de la situación original o de otras que aquella generó. Aunque no hayan intervenido en el accidente que se analiza pueden “presentarse” en accidentes fututos.
Se puede no considerar determinadas circunstancias por el hecho de no poder actuar sobre ellas.
La información que reciba el analista dependerá del nivel de conocimiento y actitud de las personas entrevistadas y del suyo propio.
En el análisis de un accidente no se buscan culpables. Se buscan las situaciones que lo provocaron.

Es por lo anterior que, para seguir el camino del presente al pasado, inverso al normal en el tiempo, del pasado al presente, es necesario seguir una metodología que permita solventar todas estas dificultades.

Existen diferentes métodos de análisis de los accidentes laborales. En todos ellos hay aspectos esenciales que no pueden ser omitidos:

Es fundamental que el analista se apoye en el conocimiento y actitud de otras personas. Testigos, técnicos, el trabajador accidentado, compañeros, superiores jerárquicos, responsables de áreas, representantes de los trabajadores, empresarios, etc., son recursos valiosos que no se pueden obviar. De esta manera se obtiene una información más en consonancia con la realidad.
La actitud para recabar información debe ser positiva. No buscar culpables y si buscar causas, debe ser un lema permanente.
Crear una base de datos con las causas y circunstancias de los diferentes accidentes que se van analizando. Esto permite encontrar relaciones entre los mismos, identificar y localizar causas comunes, facilitar la propuesta y planificación de actividades preventivas, establecer objetivos de acción y optimizar los recursos disponibles.
Se deben llevar a cabo las medidas correctoras que se propongan. No solo para evitar futuros accidentes, objetivo de un análisis, sino también para trasladar a la organización la utilidad y efectividad de las actuaciones en prevención de riesgos laborales y el compromiso de la dirección. Esto facilitará la participación de todos en futuras actuaciones.

Cualquier proceso de análisis requiere previamente la obtención de datos. El del análisis de los accidentes no puede ser distinto. A este proceso lo denominaremos fase de investigación. Entre las acepciones que la RAE (Real Academia Española de la Lengua) da al término Investigar, la primera es “Indagar para descubrir algo. Investigar un hecho”. Por lo tanto, en una primera fase de todo el proceso de análisis se debe indagar para obtener unos datos que se desconocen.

La siguiente fase es la del análisis de estos datos. La primera definición que la RAE da al término “Análisis” es “Distinción y separación de las partes de algo para conocer su composición”. Es decir, se trata de analizar lo ya conocido.

Por lo tanto, se investiga lo que se desconoce y se analiza lo que se conoce.

La investigación

La fase de investigación es una fase de trabajo de campo. En ella se trata de obtener la mayor información posible. Las entrevistas y conversaciones con diferentes interlocutores, la observación del lugar, las fotografías e imágenes, los documentos existentes, anteriores accidentes o incidentes producidos, actitudes, etc. son fuentes eficaces de obtención de información.

Esta información debe ser constatable, contrastada y lo más completa posible, evitando los juicios de valor y las interpretaciones subjetivas. Se trata de obtener los hechos y situaciones reales que intervinieron y contribuyeron en el proceso del accidente.

Podemos y debemos remontarnos en el tiempo porque, como exponíamos anteriormente, las situaciones cambian y evolucionan. Es muy posible que se hayan aceptado y asumido como normales, se hayan transformado en otras situaciones que han intervenido en el accidente e incluso estén formando parte de las causas de otros accidentes que estén por ocurrir. A estas causas se les llama “Causas remotas o básicas”, diferenciándolas de las causas más cercanas en el tiempo al accidente, a las que se les denomina “Causas inmediatas o desencadenantes”.

No se debe olvidar lo mencionado anteriormente en el “camino de ida” sobre causas y circunstancias. Aunque las circunstancias no serán consideradas causas en el análisis del accidente, sus consecuencias pueden serlo. Incluso determinadas circunstancias deberán ser tenidas en cuenta a la hora de establecer medidas correctoras o procedimientos. Por ejemplo, el estado anímico de una persona puede influir en la realización de determinadas tareas especialmente peligrosas, como pueden ser los trabajos en altura, espacios confinados… donde no solo está en juego la integridad del trabajador, sino también la de sus compañeros.

El análisis

Una vez recopilada toda la información, se procede a realizar el análisis de la misma. Se trata de encontrar relaciones entre las diferentes causas, interacciones entre las mismas, su procedencia y sus efectos.

Existen diferentes métodos de análisis de los accidentes. Los más utilizados son el método de los 5 Por qué, el del Árbol de causas y el Método Ishikawa.

Método de los 5 Por qué

A partir de un suceso, se trata de encontrar de una forma rápida y sencilla, las causas contrastadas más importantes del mismo, además de hacerlo en orden cronológico. Estas causas justificarían la ocurrencia del suceso. El método sigue este recorrido:

De entre las causas recopiladas, determinar la más probable e inmediatamente anterior al accidente.
Preguntar por qué se produce esta causa más probable.
Formular sucesivamente esta pregunta a las respuestas que vayamos obteniendo hasta disponer de 5 porqués. Todas las respuestas se encuentran entre los hechos y situaciones que se detectaron previamente en la fase de investigación.

De las respuestas obtenidas se establecen las diferentes medidas correctoras.

Pongamos un ejemplo. Notificado un accidente de trabajo, efectuamos la fase de investigación y obtenemos la siguiente información: Un trabajador se encontraba realizando la reparación de una tubería y resbala por una mancha de aceite que se encontraba en el suelo como consecuencia de una fuga. Al resbalarse, se da un golpe en la cabeza, y por no llevar casco, provocándole una herida.

Esta es la información que hemos conseguido obtener. Con esta información extraemos unos hechos:

El trabajador realiza una reparación en una tubería.
El trabajador no lleva casco.
Existe una mancha de aceite en el suelo.
El trabajador resbala.
Golpe en la cabeza.
Herida en la cabeza.

Con estos hechos se observa, a priori, un accidente cuyas causas no son complejas y se intuye una secuencia lineal de los acontecimientos. Por lo que podemos optar por aplicar el método de los 5 Por qué.

¿Cuál es el hecho último que conocemos? La herida en la cabeza. A partir de este hecho nos preguntamos por qué se produce este hecho. Con la respuesta obtenida nos volvemos a plantear la pregunta “por qué”.

1º. ¿Por qué se produce una herida en la cabeza?

Porque se da un golpe sin llevar casco.

2º ¿Por qué se da un golpe en la cabeza?

Porque se resbala.

3º ¿Por qué se resbala?

Porque pisa una mancha de aceite.

4º ¿Por qué pisa una mancha de aceite?

Porque la mancha se encontraba en el suelo en el lugar de reparación de la tubería.

5º ¿Por qué la mancha se encontraba en el lugar de reparación?

Porque se había producido como consecuencia de una fuga.

Con la 5ª respuesta hemos llegado a la conclusión de que la causa que disponemos más remota del accidente (la causa raíz) es la pérdida de aceite en una tubería.

Como el objeto del análisis de un accidente es prevenir la repetición de sucesos similares, a la vista de los resultados obtenidos se deben establecer medidas preventivas. En el ejemplo que estamos utilizando, evitando la pérdida de aceite, el trabajador no hubiera resbalado, no se hubiera golpeado la cabeza por esta razón y no hubiera sufrido lesiones.

Además, las respuestas intermedias nos dan líneas de actuación preventiva interesantes y complementarias a la medida principal y original:

Con la 4ª respuesta se puede establecer la medida de limpiar las manchas de aceite en la zona antes de proceder a cualquier reparación.
Con la 3ª respuesta se pueden tomar medidas del tipo delimitación de la zona, señalización, etc.
Con el 2º porqué se puede establecer cubrir la mancha con material absorbente o con una superficie antideslizante como podría ser una rejilla.
Con la 1ª respuesta se puede tomar la medida de llevar casco.

Cabría plantearse por qué no optamos por seguir la línea de preguntas y respuestas en relación a la no utilización del casco. Seguir esa línea nos lleva a actuar sobre la consecuencia del golpe, en nuestro ejemplo, sobre la herida en la cabeza y no previene el accidente. Utilizar el casco no evita una pérdida de aceite, pisar la mancha que ocasiona, resbalarse o golpearse. ¿Y si el golpe es en la cara, en un brazo o en el hombro?

Método del Árbol de Causas

El método del «Árbol de Causas» se utiliza para accidentes más complejos, graves o potencialmente graves y en aquellos casos en los que se dispone de un mayor número de hechos conocidos y que consideramos deben ser tenidos en cuenta.

Definido el suceso o accidente se trata de organizar todas las causas existentes, planteando la interrelación entre ellas en su orden cronológico y secuencia lógica. A partir de las causas recopiladas en la fase de investigación, el proceso es el siguiente:

1. Identificación del último hecho o acontecimiento inmediatamente anterior al accidente.
2. Interrogantes a partir del último acontecimiento:
3. Todos los hechos, sin excepción, se interrogan como este.

De esta manera se obtiene una relación entre las causas, dispuestas en un diagrama de árbol.

Siguiendo con el mismo caso de la fuga de aceite expuesto en el anterior método, supongamos que hemos obtenido mayor información. Además de la pérdida de aceite, de su pisada y el consiguiente resbalón, golpe en la cabeza y herida, hemos averiguado que la postura del trabajador era agachada porque la tubería a reparar estaba a 80 cm. de altura. Eso hizo que en esta posición el trabajador se encontrara en una postura inestable.

El siguiente podría ser el Árbol de causas correspondiente. Actuando sobre determinadas causas se conseguiría interrumpir el proceso de generación del accidente, ya que se han establecido las situaciones que fueron imprescindibles para que este suceso ocurra.

Además de las medidas de actuación mencionadas anteriormente en el método de los 5 Por qué y que también se plantean tras la aplicación de este método, se detecta otra como es la de actuar en relación con la postura del trabajador: estudiar la posibilidad de elevar las tuberías, disponer de un foso, etc.

Método Ishikawa

También llamado, entre otras denominaciones, “Espina de pescado” por la forma del diagrama que se forma. También recibe el nombre de 4M, 5M, 6M…

Consiste en ordenar por su naturaleza, repercusión directa en el suceso y cronología las diferentes causas que justifican la aparición de un suceso.

El proceso es el siguiente:

Las causas que se obtuvieron en la fase de investigación se clasifican por su naturaleza o materia, de ahí su denominación 4M, 6M: Material, Medio ambiente (entorno), Maquina (equipo e instalación), Método (organización), Mano de obra etc.).
Una vez clasificadas se estudia las relaciones cronológicas y de causa-efecto que existen entre ellas.

En el ejemplo que estamos utilizando del accidente por la pérdida de aceite en una tubería, supongamos que, debido a la gravedad de la lesión, a otras posibles consecuencias no deseadas, a la frecuencia con que este tipo de accidente se está produciendo o a cualquier otra razón que estimamos debemos profundizar en el análisis causal, además de las causas ya conocidas y mencionadas en los ejemplos de los dos métodos anteriormente expuestos, obtenemos las siguientes causas:

La limpieza del filtro era urgente, debido a una emergencia.
Los trabajos se estaban realizando de forma improvisada.
La empresa no ha contemplado medidas preventivas en las tareas y actividades durante situaciones de emergencia o urgencia.
No se incluyen en los protocolos de trabajo los Equipos de Protección Individual (EPIS) a utilizar.
El uso el casco no está implantado.

A continuación, se muestra el posible diagrama de Ishikawa. En este caso se han clasificado las diferentes causas obtenidas en 4 materias: Método, Mano de obra, Máquina o instalación y Medio ambiente o entorno.

Las medidas correctoras a considerar se adoptarán de entre las mostradas en el diagrama y afectarán a diferentes áreas de la empresa, implicándolas e integrándolas en la actividad preventiva. Además de las propuestas en los ejemplos anteriores y que también se deducen en el diagrama, entre otras se podrían plantear las siguientes:

Además de contemplar las emergencias habituales, incluir en los protocolos las actuaciones preventivas necesarias a observar durante tareas y trabajos urgentes.
Implantar el uso del casco.
Mejorar actitudes y comportamiento de los trabajadores.
Control en la detección de fugas y su correspondiente limpieza.
Instalación de cubetos de recogida en puntos de fuga detectados como habituales.
Por ser una reparación de emergencia y ante la posibilidad de no poder eliminar previamente la fuga, colocación de un recipiente de recogida del aceite en el punto de la fuga.

Conclusiones

Como se observa, estos métodos hacen visibles situaciones que directa e indirectamente facilitaron el proceso de generación del accidente.

Una vez se han identificado las causas que explican cómo ocurrió el accidente, estos métodos nos conducen a obtener respuestas a la pregunta que nos hacíamos en un principio: ¿por qué ha ocurrido el accidente?

La base en la que descansa el análisis es el conocimiento y el conocimiento lleva implícito actuar. Tras cada análisis de un accidente debe haber una actuación preventiva. Si no se desencadena una acción es que el análisis no es efectivo.

El propio objetivo de analizar un accidente implica ser conscientes de que lo que ha ocurrido obedece a unas situaciones reales y evitables. La frase del escritor Ramón J. Sender “La conciencia del peligro es ya la mitad de la seguridad y la salvación”, resumiría claramente esta idea.

En este viaje de ida y vuelta, cuyo origen y destino es el mismo, no siempre se realiza el mismo trayecto. En el análisis de un accidente se pretende que ambos trayectos coincidan y que, el conocimiento que se adquiere sobre las situaciones reales que lo motivaron, sirva para evitar emprender otros tristes viajes hacia la generación de lesiones y daños.

Aunque la vigente legislación en materia preventiva establece la obligatoriedad de investigar los daños a la salud de los trabajadores (Ley de Prevención de Riesgos Laborales. Artículo 16. Evaluación de los riesgos) y se contemple como infracción no llevar a cabo la investigación y el registro de los accidentes de trabajo ocurridos (Real Decreto Legislativo 5/2000, que aprueba el texto refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social. Artículo 12. Infracciones graves), el estudio de estos sucesos debe formar parte del análisis que cualquier empresa realiza de sus fallos de gestión y de sus proyectos de mejora. Pues no solo pierde recursos económicos, competitividad, calidad y prestigio, sino que pierde su valor más importante, imprescindible y básico como son sus recursos humanos.

Esperamos poder encontrarles en alguna de las actividades divulgativas que FREMAP, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social ofrece a sus empresas asociadas, en concreto, en alguno de los talleres sobre análisis de accidentes, donde se desarrollan todos estos conceptos expuestos y se analizan accidentes de una manera muy didáctica y práctica.